Pro zaslání originální verze přihlášky (ve formátu Word nebo PDF) kontaktujte prosím předsedu klubu př. Jiří Andrle email.: jiran.andrle@seznam.cz nebo správce webových stránek př.Jakuba Přibyla email.: pribyl.jakub.pisky@gmail.com

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

P Ř I H L Á Š K A

do Klubu chovatelů drůbeže australek

Jméno: ___________________________    Příjmení: ________________________________

Titul:  _____________________     Datum narození:  ________________________________

Bydliště - Ulice (obec), číslo:____________________________________________________

PSČ:  ________________    Pošta:  ______________________________________________

Telefon - domů:  ________________________    Mobilní telefon:  _____________________

E-mail:  ____________________________________________________________________

Chované australky:  __________________________________________________________

Svým podpisem stvrzuji, že souhlasím s  tím, aby  výše  uvedené  osobní  údaje  byly  využity

pro  potřeby  Klubu  chovatelů  drůbeže  australek  a  dále  byly  zveřejněny  na  internetových   

stránkách  Klubu  chovatelů  drůbeže australek   a  v  klubovém  zpravodaji.

V:  ____________________  Datum: ___________  Vlastnoruční podpis:  _______________

Vyplněnou přihlášku zašlete prosím na adresu

předsedy klubu: Jiří ANDRLE, 411 41 Žitenice 273

nebo jednatele klubu: Jiří SOUKUP, Lhota 151, 682 01 Vyškov.

Stvrzení členství v ZO ČSCH - razítko a podpis funkcionáře: